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医院病历管理与医疗安全手册（执行版）

第1章医院病历管理概述

1.1病历管理的重要性

病历是医疗活动的完整记录，是医疗质量与安全的核心依据，也是法律和医疗伦理的重要载体。有效的病历管理能够确保诊疗过程的连续性、完整性与准确性，为患者提供高质量的医疗服务。

根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第18号），病历管理是医疗机构履行法律义务、保障医疗安全的重要环节。病历管理不规范可能导致医疗纠纷、医疗事故甚至法律责任，因此必须严格执行。国家卫健委数据显示，2022年全国医疗机构因病历管理问题引发的医疗纠纷案件占比达12.3%，凸显病历管理的重要性。

病历管理不仅影响医疗质量，还直接影响医院的临床科研、教学和绩效评估。现代医疗体系中，病历管理是实现医疗信息化、智能化的重要基础。通过规范病历管理，医院可以提升诊疗效率，优化资源配置，实现医疗质量与安全的双重提升。

1.2病历管理的基本原则

依法依规原则：病历管理必须遵循《病历书写规范》《医疗事故处理条例》等相关法律法规。客观真实原则：病历内容应真实、准确、完整，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。

完整性原则：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、出院情况等完整内容。时效性原则：病历应按规定时限完成书写与归档，确保信息及时更新与保存。一致性原则：病历书写应统一标准，避免不同