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安全事故报告表

报告编号：__________报告日期：____年__月__日报告人：__________联系电话：__________

一、事故基本信息

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工程/单位名称

__________（填写完整名称，与相关备案信息一致）

事故发生时间

____年__月__日__时__分

事故发生地点

__________（明确具体位置，如XX工程XX施工区域、XX车间XX岗位）

事故类型

□高处坠落□物体打击□触电□机械伤害□坍塌□火灾□爆炸□中毒窒息□其他__________

事故等级

□特别重大事故□重大事故□较大事故□一般事故□未构成等级事故

事故伤亡情况

死亡：____人重伤：____人轻伤：____人

直接经济损失

__________万元（估算，说明核算依据）

事故现场状态

□已控制□未控制□已清理□保留现场（注明原因）

报告部门/单位

__________

接收报告部门

□监理单位□建设单位□应急管理部门□行业主管部门□其他__________

二、事故相关人员信息

序号

姓名

性别

年龄

身份证号

岗位/工种

伤亡情况（死亡/重伤/轻伤/无伤亡）

联系方式

备注（与事故关系）

1

__________

□男□女

__________

__________

_