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费用索赔申请表

基本信息

填写内容

申请表编号

__________

工程名称

__________

分部工程名称

__________

分项工程名称

__________（如：主体结构、防水工程、装饰装修）

索赔部位

__________（注明具体区域、轴线、标高，如：1#楼3层A轴-A5轴）

索赔日期

____年__月__日

索赔单位（申请人）

__________（一般为施工单位）

联系人

__________

联系电话

被索赔单位

__________（一般为建设单位/监理单位）

监理单位

__________（如有）

索赔事件发生日期

____年__月__日

索赔事件结束日期

____年__月__日

索赔类型

□工程变更索赔□现场条件变更索赔□工期延误索赔（衍生费用）□材料价格上涨索赔□业主指令索赔□其他：__________

索赔依据

__________（如：工程合同第____条、洽商记录第____号、现场签证、国家相关规范、价格凭证等）

一、索赔事件概述（简明扼要）

__________（清晰说明索赔事件的发生时间、地点、原因、经过及影响，需客观、真实，避免主观表述，示例：____年__月__日，因建设单位指令调整屋面防水设计，导致原已施工的防水基层需拆除重作，增加了人工、材料及机械费用，且造成施工班组窝工，特提出本次费用索赔）

二、索赔理由