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慢病随访管理问卷

一、基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[具体年龄]

4.联系方式：[手机号码]

5.家庭住址：[详细地址]

6.职业：[具体职业]

7.文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科及以上]

二、慢病信息

（一）慢病诊断情况

1.您被诊断患有以下哪些慢性疾病（可多选）：

[]高血压

[]糖尿病

[]冠心病

[]慢性阻塞性肺疾病（COPD）

[]脑卒中

[]恶性肿瘤

[]其他（请注明）：__________

2.首次诊断时间：

高血压：[具体年份]

糖尿病：[具体年份]

冠心病：[具体年份]

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：[具体年份]

脑卒中：[具体年份]

恶性肿瘤：[具体年份]

其他（请注明）：__________[具体年份]

3.诊断医院：

高血压：[医院名称]

糖尿病：[医院名称]

冠心病：[医院名称]

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：[医院名称]

脑卒中：[医院名称]

恶性肿瘤：[医院名称]

其他（请注明）：__________[医院名称]

（二）慢病治疗情况

1.目前正在使用的治疗药物（请详细填写药物名称、剂量、用法）：

疾病名称

药物名称

剂量

用法

高血压

[具体药物1]

[具体剂量1]

[具体用法1]

[具体药物2]

[具体剂量2]

[具体用法2]

糖尿病

[具体药物3]

[具体剂