呼吸系统内科护理病例分析.docxVIP

呼吸系统内科护理病例分析

一、病例介绍

患者基本信息:

姓名：张三

性别：男

年龄：65岁

职业：退休工人

住址：北京市朝阳区

主诉:

咳嗽、咳痰、气喘3天，加重1天。

现病史:

患者3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量不多，伴有气喘，活动后明显。1天前症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，呈黄色脓痰，伴有发热，体温最高达38.5℃。患者自服“头孢克肟胶囊”和“氨溴索口服液”症状无明显缓解，故来我院就诊。

既往史:

患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年。

患有高血压病5年，规律服用“氨氯地平片”治疗。

吸烟30年，每天约20支。

体格检查:

T38.3℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg。

神志清楚，精神稍萎靡。

呼吸急促，口唇紫绀。

双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音和哮鸣音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查:

血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白45mg/L。

肺部X线片：双肺纹理增粗，右下肺可见片状影。

肺功能检查：FEV1/FVC50%，提示阻塞性通气功能障碍。

诊断:

急性支气管炎合并细菌感染

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）

高血压病3级（很高危组）

二、护理评估

1.健康史:

评估患者对疾病的认知程度，了解患者吸烟史、饮酒史、职业暴露史等。

了解患者既往病史