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医院病历书写与档案管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与流程

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁”的原则，确保医疗信息的真实性和可追溯性。病历书写需体现医疗行为的全过程，包括诊断、治疗、检查、用药等各个环节，确保信息完整、无遗漏。

病历书写应以患者为中心，体现个体化诊疗，避免主观臆断，确保医疗行为的科学性和合理性。病历书写应使用统一的书写规范，包括字体、字号、格式、术语等，确保信息可读性和一致性。病历书写应由具备资质的医务人员完成，确保内容的客观性和专业性，避免主观判断影响病历质量。

病历书写应严格遵守医院的规章制度和病历管理流程，确保病历的合法性、合规性和可查性。病历书写应定期进行质量检查和评审，确保病历内容的准确性与规范性。病历书写应保持记录的连续性和完整性，避免因中断或遗漏导致信息不全。

1.2病历书写的基本内容与格式

病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院或转院记录等部分。病历书写应使用统一的格式，包括病历首页、病历记录页、病程记录、手术记录、医嘱记录、检验报告单等。病历中应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号、就诊日期、医生签名等基本信息。病历应按时间顺序书写，从入院到出院，依次记录诊疗过程，确保时间连续性和逻辑性。