科室自查问题整改措施.docx

科室自查问题整改措施

一、制度执行与落实方面存在的问题及整改措施

（一）问题表现

1.部分核心制度执行存在形式化倾向。如三级查房制度落实中，存在上级医师查房记录内容简略、指导性意见不足的情况，近3个月抽查20份住院病历，其中7份主任医师查房记录仅记录生命体征及用药调整，未针对病情演变、鉴别诊断提出深入分析；疑难病例讨论制度执行时，存在讨论准备不充分现象，4次讨论中2次未提前24小时提交病例资料，导致讨论深度受限。

2.制度更新滞后于业务发展。科室2022年制定的《危急值报告流程》未涵盖新增的基因检测危急值项目，导致2例肿瘤患者基因检测异常值未按规范时限上报；《医疗设备使用规范》中关于智