医院内镜室不良事件RCA分析记录表.pdfVIP

年内镜室月份典型护理不良事件分析讨论记录

时间：2024.8.2地点：内镜室办公室主持人：

参加人：全体内镜室护士

病人情况：姓名住院号年龄岁性别：男（）女（

诊断腹痛

事件类型（参照统计表事件类型）：护理操作事件

事件经过：时间：2024-07-911:20分地点：3检查室涉及人员及层级：

事件描述：2024-07-911:20分患者进行麻醉胃镜检查，在检查过程中患者发生肢动导致患

者盖被未盖好，患者平静后，护士未将患者盖被对患者进行整理，未保暖，导致患者感冒，回

病房后体温37.5度。

该事件造成的影响（包括对病人的影响如身体伤害、费用增加、住院时间延长；有无纠纷、诉讼）

发生错误，未造成患者伤害，无纠纷。

因（鱼骨头）分析

物人

未按工作

夏季被子年龄大，不重视流程执行