记录与交接清晰可追溯汪群英55课件讲解.pptxVIP

记录与交接:

清晰、可追溯

主讲人：汪群英

学习目标

一、识别中医药职业场景中记录与交接的3项核心要

求（完整性、准确性、可追溯性）及其法律依据。

二、运用规范记录和交接的基本方法。

项目一

记录与交接的内涵及意义

一、核心定义

记录是医疗活动的书面（或电子）留存，涵盖诊疗、护理、操作等全流程；交接是岗位间、医护间、诊疗环节间的信息传递，核心是“清晰、准确、可追溯”，确保信息不遗漏、不偏差。

记录=清晰+完整+及时

交接=对口+准确+可追溯

二、记录与交接的重要意义

对患者：记录与交接是保障诊疗连续性、安全性的关键，可避免重复诊疗、漏诊误诊，一旦出现问题可追溯根源；

对从业者：是规范执业的凭证，可规避医疗纠纷、明确职业责任，既是保护患者，也是保护自己（结合潦草记录引发纠纷的简易案例）；

对行业：是医疗质量管控、规范管理的基础，确保医疗活动可追溯、可核查，推动行业规范化发展。

三、《医疗纠纷预防和处理条例》中的三条法律红线

记录要完整

依法填写并保管病历资料，确保时间、内容、签名齐全，缺失即违法。

保管要合规

门（急）诊病历原则上由患者保管，机构代管须经患者同意，否则属违规。

查阅要配合

患者申请查阅复制病历，医疗机构必须及时提供，拒绝将被行政处罚。

病历不仅是医疗记录，更是法律证据!!!

四、案例

案情回顾

2024年，F中医诊所因患者W女士纠纷被查，暴露病历管理混乱