贫血营养评估量表.docxVIP

贫血营养评估量表

一、基本信息采集

（一）个人一般情况

1.姓名：____________________（填写全称）

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁（精确到周岁）

4.身高：______cm（测量方法：免冠、脱鞋，背靠垂直墙面，枕部、肩胛间区、臀部、足跟贴墙，水平尺轻压头顶，读取刻度值）

5.体重：______kg（测量方法：空腹、穿轻薄衣物，使用校准后的电子秤，双脚并拢站立于秤面中心，读取稳定数值）

6.体质指数（BMI）：______kg/m2（计算公式：体重kg÷身高m2；成人正常范围：18.5-23.9）

7.特殊生理状态：□健康□妊娠（孕____周）□哺乳期（产后____月）□儿童（____岁）□老年人（≥65岁）

（二）基础健康史

1.疾病史：□无□消化系统疾病（如萎缩性胃炎、炎性肠病等）□慢性肾病□恶性肿瘤□自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）□其他：____________________

2.手术史：□无□胃切除/胃肠吻合术□肠道部分切除术□其他：____________________

3.用药史：□无□质子泵抑制剂（如奥美拉唑）□铁剂（具体名称：__________，使用时间：______月）□抗癫痫药（如苯妥英钠）□其他：____________________

二、膳食营养摄入评估

（一）24小时膳食回顾调查