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皮肤撕脱伤病历模版

入院记录

姓名：张××性别：男年龄：42岁婚姻状况：已婚

职业：建筑工人民族：汉族籍贯：河南省周口市

现住址：本市××区××建筑工程工地宿舍联系电话：13×××××××××

入院日期：2024年5月12日16:30记录日期：2024年5月12日17:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

现病史：2024年5月12日14:15，患者在本市××建筑施工现场作业时，不慎被运行中的施工升降机钢丝绳牵拉右上肢，当即感右上肢剧烈锐痛，随即见前臂尺侧皮肤大片撕脱，创面活动性出血，伴右小指、环指尺侧麻木，右腕关节主动屈伸受限，无头晕、恶心、呕吐，无意识障碍。受伤后由工友送至附近社区卫生服务中心，予创面压迫止血、无菌纱布简单包扎处理，因创面巨大、存在神经损伤征象，为进一步诊治转诊我院，急诊以“右上肢皮肤撕脱伤”收入院。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，小便1次（色清），未排便，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认既往手术史、外伤史（本次外伤除外），否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会规范进行。

个人史：生于原籍，久居本地，从事建筑施工作业15年，长期接触水泥、钢材等刺激性物质，有吸烟史20年，约20支/日，饮酒史10年，约2两/日，否认疫区旅居史，否认毒物、放射性物质长期接触史。

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