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皮肤移植术后病历模版

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX床号：XX

入院诊断：1.左小腿外伤后皮肤软组织缺损（15cm×8cm）；2.左胫骨骨折内固定术后

【术后首次病程记录】

记录时间：XXXX年XX月XX日17:30

今日13:00-16:20在硬膜外麻醉下行左小腿皮肤软组织缺损清创+自体右大腿刃厚皮片移植术+负压封闭引流（VSD）术。

术中情况：患者取仰卧位，左下肢外展固定，常规消毒铺巾。探查左小腿创面：缺损区域位于左小腿中下段前外侧，创基为新鲜肉芽组织（术前予VSD负压引流7天，肉芽生长均匀、无脓性分泌物），左胫骨内固定物被肉芽完全覆盖，无外露。予0.9%氯化钠注射液+双氧水+0.5%碘伏反复冲洗创面3次，彻底清除创缘坏死表皮及肉芽表面浮膜，电凝止血彻底。取右大腿前外侧刃厚皮片（鼓式取皮机取皮，厚度约0.3mm，面积约18cm×10cm），修剪成与创面匹配的形状，平铺于创基，用3-0丝线间断缝合皮片边缘，每针留长线头备用。皮片表面覆盖一层凡士林油纱，外敷VSD泡沫敷料（裁剪至略大于创面），用生物半透膜封闭，连接负压引流装置，调节压力至-125~-45mmHg，见泡沫敷料塌陷、无漏气，负压有效。供皮区予凡士林油纱覆盖，弹力绷带加压包扎。术中出血约55ml，未输血，输注复方氯化钠注射液1000ml，术中生命体征平稳，麻醉效果满意，术后安返病房