皮肤溃疡植皮术知情同意书.docxVIP

皮肤溃疡植皮术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

诊断：__________（如：右下肢糖尿病足皮肤溃疡（深度达筋膜层，面积12cm×8cm）/左背部压疮（IV期，伴感染及部分组织坏死）等具体诊断）

经治医师已详细向患者及家属（或授权委托人）告知病情及治疗方案，现针对拟实施的皮肤溃疡植皮术相关风险、获益及注意事项进行充分说明，患者及家属需在完全理解以下内容后签署本同意书。

一、当前病情与手术必要性说明

患者因__________（如：糖尿病血管神经病变/长期卧床局部压迫/创伤后感染控制不佳等）导致__________（具体部位）皮肤溃疡，经__________（如：创面清创、负压封闭引流（VSD）、抗生素控制感染、营养支持等）保守治疗__________（如：2周/1月）后，溃疡仍未愈合，目前创面评估结果如下：

创面范围：__________（如：长×宽×深=12cm×8cm×2cm，边界不清/潜行性破坏）；

创面基底：__________（如：可见部分新鲜肉芽组织，伴散在坏死组织/肌腱/骨面暴露）；

感染控制情况：__________（如：分泌物培养提示__________菌（需氧/厌氧菌），经__________（具体抗生素）治