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普外科乳腺纤维瘤切除术知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

一、患者当前病情及诊断

经病史采集、体格检查及辅助检查（包括乳腺超声/钼靶/磁共振成像、细针穿刺细胞学检查等），结合临床症状与体征，目前诊断为：左侧/右侧/双侧乳腺纤维腺瘤（具体部位以检查报告为准）。

乳腺纤维腺瘤是女性乳腺最常见的良性肿瘤，好发于18-35岁青年女性，发病机制与体内雌激素水平失衡、乳腺小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高相关。典型表现为单侧或双侧乳腺内可触及的圆形/椭圆形肿块，边界清晰、活动度好、质地韧硬，生长缓慢，但部分患者可能因妊娠、哺乳或激素水平波动出现短期内体积增大。

目前患者肿瘤大小约为________cm×________cm（具体数值以最新影像学报告为准），位于乳腺________象限（外上/外下/内上/内下），超声提示边界清晰、形态规则、血流信号不丰富（或根据实际检查结果描述），穿刺细胞学检查未见异型细胞，倾向良性病变。但需特别说明：任何影像学及细胞学检查均无法100%排除恶性可能，最终诊断需依赖术后病理切片检查。

二、手术治疗的必要性

选择手术切除的核心依据如下：

1.肿瘤潜在进展风险：乳腺纤维腺瘤虽为良性，但部分患者可能因激素水平变化（如妊娠、长期服用避