骨科医保基金使用违规风险总结2026.pptxVIP

骨科医保基金使用违规风险总结

虚构医药服务项目

串换项目收费

重复收费

分解收费与超标准收费

虚构医药服务项目

医院在患者并未接受相关骨折手术治疗的情况下，收取如“胸腰椎骨折切开复位内固定术”等手术费用。

患者未发生骨折或未接受骨折治疗，医院却凭空收取高额手术费用，严重侵害医保基金安全。

医院在病历中伪造诊断和手术记录，以支持虚构的医药服务项目收费，逃避监管。

虚构手术项目

无实际治疗却收费

虚假病历记录

无中生有

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耗材数量注水

骨科手术中，实际使用的高值耗材数量与系统记录的收费数量存在差异，如使用两块板但记录为三块板。

医院通过虚构耗材的使用量来非法增加医保基金的支出，例如将实际使用的8枚螺钉虚增为10枚。

在骨科手术过程中，由于操作不当或故意为之，造成实际使用耗材数量与记录不符，从而进行虚假收费。

手术实际使用与收费记录不符

虚构耗材使用量以增加费用

违规操作导致耗材数量注水

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医疗机构通过“免费体检”、优惠套餐等手段诱导无明确治疗指征的人员住院。

医院通过伪造或篡改影像学报告，如将轻度骨质增生描述为严重椎管狭窄来虚构病情。

在虚构的诊断基础上，安排相应的住院治疗和收费，以套取医保基金。

不正当方式招揽患者

伪造或篡改影像学报告

安排虚假住院治疗和收费

诱导住院与虚假诊断

串换项目收费

实际使用普通接骨螺钉（单价较低），收费时串换为自攻型锁定钉