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贫血评估量表

一、基本信息采集表

（注：本量表适用于18岁及以上成人贫血评估，儿童及特殊人群（如孕妇、慢性病患者）需结合年龄、生理状态调整参考值。）

项目

内容

填写说明

姓名

□□□□

患者全名

性别

□男□女

勾选

年龄

□□岁

精确到周岁

主诉

□□□□（如“乏力2月，加重伴头晕1周”）

患者自述主要症状及持续时间

现病史

起病时间、诱因（如饮食改变、出血史）、症状演变（如是否伴心悸、黑便）、已用治疗及效果

需详细记录症状发生发展过程，重点关注出血（如月经过多、消化道出血）、饮食结构（如素食史）等

既往史

慢性疾病（如慢性肾病、风湿免疫病）、手术史（如胃切除）、药物史（如抑酸药、化疗药）

记录可能影响造血功能或铁/叶酸吸收的疾病及治疗史

家族史

贫血家族史（如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症）

近亲中是否有类似贫血病史

月经/生育史（女性）

月经周期（□天）、经期（□天）、经量（□多/中/少）、妊娠次数（□次）、分娩方式（□顺产/剖宫产）

重点关注月经过多（如经期＞7天、需每小时更换卫生巾）及妊娠贫血史

饮食调查

每日红肉/动物肝脏摄入量（□g）、新鲜蔬菜摄入量（□g）、是否长期饮茶/咖啡（□是/否）

评估铁、叶酸、维生素B??摄入情况，饮茶/咖啡可能影响铁吸收

二、症状评估量表（0-3分量化评分）

评估说明：每项症状根据严重程度赋值0-3分，总分≥6分提示中重度贫血相