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卵巢囊肿介入硬化术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

病区：__________床号：__________诊断：__________（左侧/右侧/双侧）卵巢囊肿

一、手术方式及原理说明

卵巢囊肿介入硬化术是在医学影像（超声/CT）引导下，通过细针穿刺精准进入囊肿腔，抽吸囊液后注入硬化剂（如聚桂醇、无水乙醇等），使囊壁上皮细胞凝固、变性、坏死，最终闭合囊腔的微创治疗技术。该术式无需开腹或腹腔镜切口，具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点，适用于符合指征的卵巢囊性病变。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需同时满足以下条件）

1.经超声、MRI或CT等检查明确为卵巢囊性病变，排除恶性可能（肿瘤标志物CA125、HE4等无显著升高，影像无实性成分、乳头状突起或血流异常信号）；

2.囊肿直径3-15cm（直径＜3cm者可观察随访，＞15cm者需评估穿刺路径安全性）；

3.有明确临床症状（如腹胀、盆腔压迫感、痛经、性交痛等）或存在囊肿持续增大（6个月内增大＞2cm）、破裂风险（如剧烈活动后突发腹痛史）；

4.拒绝或不耐受外科手术（如高龄、合并心脑血管疾病、多次盆腔手术史致腹腔粘连）；

5.术后复发囊肿（如腹腔镜术后3年内复发，无再次手术意愿）。

（二）禁