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2026年儿科护理安全文书管理规定.docx

2026年儿科护理安全文书管理规定

文书建立与收集

1.每位患儿入院时，责任护士需在2小时内完成基本信息收集，包括姓名、年龄、性别、监护人信息、过敏史、既往病史等，并录入电子病历系统。纸质病历同步填写，确保信息准确无误。收集过程中，要与监护人充分沟通，使用通俗易懂的语言解释收集目的和重要性，取得其配合。

2.护理过程中的各项记录，如生命体征监测、用药情况、护理操作等，应在操作完成后30分钟内完成记录。对于特殊情况，如急救处理，可在抢救结束后6小时内据实补记。记录要客观、真实、准确、详细，使用医学术语，避免模糊不清或主观臆断的表述。

3.检验检查报告应及时收集并归入病历。护士在收到报告后，需在1小时内进行审核，检查报告是否完整、结果是否异常。对于异常结果，要立即通知医生，并在病历中记录通知时间和医生的处理意见。

文书书写规范

1.护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字体工整、清晰，不得涂改、刮擦或使用修正液。如有错误，应在错误处划双横线，在上方填写正确内容，并签全名和时间。

2.护理记录应按照护理程序进行书写，包括评估、诊断、计划、实施和评价。记录内容要与医生的医嘱和治疗方案相呼应，体现护理工作的连续性和系统性。

3.护理文书中的时间记录应精确到分钟，日期按照年、月、日的顺序书写。各项记录应按照时间顺序依次排列，不得颠倒或遗漏。