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医院感染控制指南

第一章组织体系与法定职责

1.1医院感染管理委员会（以下简称“感管委会”）

1.1.1组成：院长任主任委员，分管副院长、医务部主任、护理部主任、院感科主任、检验科主任、药剂科主任、后勤部主任、ICU及手术室护士长为常任委员；每季度召开一次全体会议，临时会议须三分之二以上委员到会方为有效。

1.1.2职责：

a)审定年度感控计划、预算及考核指标；

b)审批高风险科室新建、改建、扩建图纸的感控评审意见；

c)对暴发事件（≥3例同源感染）启动问责与改进。

1.1.3文档：会议记录须由院感科统一编号，保存≥5年，原件封存档案室，复印件院内网公示7个工作日。

1.2医院感染管理科（常设办公室）

1.2.1人员配置：床位数＜500张配3名专职人员；500–1000张配5名；＞1000张按每增加250张床增配1名；其中公共卫生或临床感染学中级职称≥50%。

1.2.2日常职能：

a)每日收集微生物室多重耐药菌（MDRO）预警信息，2h内推送临床科室；

b)每月抽查2个重点科室手卫生依从性（暗访+视频回放），覆盖率100%；

c)每季度发布《感控通讯》，公开排名后3位科室并限期整改。

1.3科室感控小组

1.3.1设置：每个临床、医技科室设1