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社区医疗机构冠心病二级预防诊疗规范

冠心病二级预防是社区医疗机构心血管疾病管理的核心任务之一，旨在通过系统干预延缓疾病进展、降低复发风险及改善患者预后。社区医生作为基层健康守门人，需结合指南要求与患者个体特征，制定涵盖危险因素控制、规范药物治疗、生活方式干预、患者教育及长期随访的全周期管理方案。以下从具体实施要点展开说明：

一、危险因素综合管理

（一）血压控制

目标值：无糖尿病或慢性肾病的患者，血压应严格控制在＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或心衰者，目标值进一步降至＜130/80mmHg（老年患者可放宽至＜150/90mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足）。

监测方法：采用家庭自测与诊室血压结合模式。建议患者每日早晚各测量2次（早晨起床后30分钟内、服药前、早餐前；晚上睡前），连续7天，取后6天的平均值作为参考。社区医生需在随访时核对自测记录，必要时行动态血压监测（ABPM）以排除白大衣高血压或隐匿性高血压。

干预措施：初始优先选择肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB），如依那普利5-10mgbid或氯沙坦50-100mgqd，尤其适用于合并糖尿病或心衰者；若单药未达标（2-4周内），可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平2.5-5mgqd）或小剂量利尿剂（氢氯噻嗪12.5mgqd）。需注意老年患者起始剂量减半，避免体位性低血压；肾功能