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医保报销材料整理协议.docx

医保报销材料整理协议

甲方（委托方）：_________，身份证号码/统一社会信用代码：_________，联系地址：_________，联系电话：_________

乙方（服务方）：_________，统一社会信用代码/身份证号码：_________，联系地址：_________，联系电话：_________

鉴于甲方需要整理、准备用于医疗保障局（以下简称“医保机构”）报销的医疗相关材料，乙方具备提供相关整理服务的能力，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务范围与内容

1.1乙方同意根据甲方的要求，整理、编排甲方提供的与医保报销相关的医疗记录文件。

1.2服务内容包括但不限于：接收甲方提供的门（急）诊病历本或电子病历摘要、医疗费用发票或收据、各类检查报告（包括但不限于影像学报告、化验报告）、医嘱单或处方、手术记录（如适用）、特殊检查或治疗知情同意书、转诊记录（如涉及）以及其他医保机构要求的相关证明文件或申请表格。

1.3乙方根据医保机构的通常要求，对上述材料进行分类、排序（按时间顺序）、编号、制作目录清单，并确保整理后的材料完整、清晰，便于甲方提交至医保机构。

1.4乙方提供的整理服务为物理整理及标准化编排，不包含对医疗记录内容的实质性核对、解释，不提供医疗咨询服务，不保证医保报销的最终结果。