医疗退费审批表.docxVIP

医疗退费审批表

一、申请人基础信息

患者姓名：____________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：________________________________医保卡号（医保退费填写）：________________________

就诊科室：____________收费类型：□门诊收费□住院预交金□检查检验费□药品费□治疗手术费□其他

原收费日期：____年__月__日原收费票据号：________________原收费金额：________元

二、退费申请信息

申请退费金额：________元（大写：人民币____佰____拾____元____角____分）

退费原因：□重复缴费□多收费用□检查/治疗未做□药品未领用□病情变更退费□结算错误□其他：__________

退费详细说明：________________________________________________________________________________

支付方式：□现金□微信□支付宝□银行卡□医保统筹□其他退款方式：□原路退回□现金退款

三、逐级审批意见栏

审批环节

审批意见

签字

审批日期

备注

科室负责人/经治医师

□同意□不同意□需核实

核实退费真实性、未执行项目

收