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不合格品登记表

一、基础登记信息

登记编号：____________登记日期：______年____月____日物资类别：□医疗耗材□药品□办公用品□设备□其他物资

来源渠道：□采购入库拒收□出库复核检出□盘点发现□使用退回□其他：__________所属仓库：____________

发现人：____________登记人：____________隔离存放位置：________________________

二、不合格品明细

序号

物资名称

规格型号

单位

合格数量

不合格数量

单价（元）

不合格金额（元）

批号/序列号

有效期

供应商

1

2

3

—

合计

—

—

—

—

—

—

—

不合格总金额（大写）：人民币____佰____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分

三、不合格情况判定

不合格类型（可多选）：

□质量破损/变形□过期/变质□包装破损/污染□规格/型号不符□资质缺失/不合格

□性能不达标□杂质/瑕疵□批号错误□其他：________________________

不合格详细说明（描述问题细节、判定依据）：

________________________________________________________________________________

判定人签字：___