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护理质量监测与持续改进制度

一、总则

第一条【制定目的】为建立科学、系统、动态的护理质量监测与持续改进体系，保障患者安全，提升护理服务水平，依据《医疗质量管理办法》《护士条例》《三级医院评审标准（2022版）》等法律法规，制定本制度。

第二条【制定依据】本制度以《医疗质量安全核心制度要点》《医院护理质量评价指南（2023版）》《患者安全目标》《护理工作制度》《医院感染管理办法》为直接上位依据，并参考JCI第六版、ISO9001:2015质量管理原则及国家卫生健康委最新政策文件。

第三条【适用范围】本制度适用于全院所有护理单元（含临床科室、门急诊、手术室、ICU、血液净化中心、消毒供应中心、体检中心等）及全体注册护士、护理员、进修实习人员。医疗联合体成员单位可参照执行。

第四条【基本原则】1.以患者为中心，以安全为底线；2.数据驱动、循证改进；3.全员参与、分层负责；4.闭环管理、持续追踪；5.信息公开、文化引领。

第五条【术语定义】1.护理质量监测：指运用指标、检查、调研、信息系统等手段，对护理结构、过程、结果进行动态收集、分析与反馈的活动。2.持续改进（PDCA/FADE/QCC）：指通过计划、执行、检查、处理或发现、分析、改进、评估的循环，实现质量螺旋上升。3.关键指标（NQI）：指国家护理质量数据平台要求的13项核心指标及院级自定义高优先级指标。