个人工伤申请书2.docxVIP

个人工伤申请书2

个人工伤认定申请书

申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，XX省XX县区人，家住XX省XX县区滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。

代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：xxxxxx。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话

被申请人：江西嘉业建设工程集团公司，地址：XX省XX县区练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。

法定代表人。曾保金，总经理。

被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话xxx法定委托代理人：尹兵（副经理）

联系电话：××××××

请求事项：

请求依法认定申请人在2012年5月x日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于2012年××月进入该公司，在钢筋配料班组负