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康复科诊疗常规与操作规程

一、总则

康复医学是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。康复科诊疗工作的核心在于最大限度地改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力和社会参与能力，提升生活质量。为规范科室诊疗行为，确保医疗安全与质量，特制定本常规与规程。本规程适用于康复科全体医护人员及相关治疗师在日常临床工作中对各类功能障碍患者的诊疗活动。所有从业人员均应严格遵守，以循证医学为基础，结合患者个体情况，提供科学、规范、个体化的康复服务。

二、康复诊疗基本流程与原则

（一）接诊与初步评估

1.接诊：患者入院或首次就诊时，由接诊医师或治疗师负责接待。应主动、热情、耐心地向患者及其家属了解病情，介绍科室概况、诊疗流程及注意事项，建立良好的医患沟通。

2.病史采集：详细询问患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，特别是与功能障碍相关的病因、发生时间、发展过程、治疗经过及目前状况。注重收集患者的功能状态、生活习惯、职业需求及康复期望。

3.体格检查：除常规内科体格检查外，重点进行康复专科体格检查，包括：

*视诊：观察患者的一般情况、精神状态、姿势、步态、畸形、皮肤状况等。

*触诊：检查肌肉张力、压痛、肿胀、皮温、关节活动度（主动与被动）、肌力等。

*动诊：评估关节的主动、被动及辅助关节活动度，观察运动模式、协调性。

*量诊：使用皮尺、量角器等工具测量肢体长度、周径、关节活动范围等。

*特殊检查：根据患者的具体情况，选择相应的神经学检查（如感觉、反射、病理征）、平衡功能检查、协调功能检查、吞咽功能检查、言语功能检查等。

4.辅助检查：根据初步评估结果，合理开具实验室检查、影像学检查（如X线、CT、MRI）、神经电生理检查（如肌电图、神经传导速度）等，以明确诊断，排除禁忌症，为康复评定和治疗提供依据。

（二）康复评定

康复评定是康复诊疗的核心环节，贯穿于康复治疗的全过程。

1.评定目的：明确患者功能障碍的性质、部位、范围、严重程度；判断患者的康复潜力；制定个体化的康复治疗方案；评估康复治疗效果；预测预后。

2.评定时机：首次评定应在患者入院后24-48小时内完成；治疗中根据患者功能变化情况进行定期评定（如每周1-2次）；出院前进行总结性评定。

3.评定内容：应全面、系统，包括但不限于：

*身体结构与功能：如肌力、肌张力、关节活动度、感觉功能、疼痛、平衡功能、协调功能、心肺功能、吞咽功能、言语功能、认知功能、心理状态等。

*活动能力：如日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）。

*参与能力：如工作能力、社会交往能力、休闲娱乐能力等。

*生活质量：采用标准化量表进行评估。

*环境因素：评估家庭、社区及工作环境对患者功能的影响。

4.评定方法：结合病史、体格检查，运用标准化的评定量表、仪器测量、观察法、访谈法等多种方法进行综合评定。评定人员应经过专业培训，确保评定结果的客观性和准确性。

5.评定记录：详细记录评定结果，包括所用方法、数据、发现的问题，并进行分析总结，作为制定康复计划的依据。

（三）康复诊断与康复目标制定

1.康复诊断：根据病史、体格检查、辅助检查及康复评定结果，对患者的功能障碍做出诊断。康复诊断应明确功能障碍的类型、程度及其与疾病、损伤或发育障碍的关系。

2.康复目标制定：

*短期目标：一般指在1-4周内可达到的目标，具体、可测量、可实现、相关联、有时限（SMART原则）。

*长期目标：一般指在康复治疗结束时或出院时期望达到的目标，通常与患者回归家庭、社会或工作岗位相关联。

*目标制定应与患者及其家属充分沟通，尊重患者意愿，结合其康复潜力和实际需求。

（四）康复治疗计划制定与实施

1.治疗计划制定：根据康复诊断和康复目标，制定个体化的康复治疗计划。计划应包括：

*治疗项目：如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、心理治疗、康复工程（如矫形器、辅助器具适配）、传统康复疗法（如针灸、推拿）、康复护理、营养支持等。

*治疗频率与时长：明确各项治疗的每周次数、每次时长。

*治疗方法与技术：根据患者的具体情况选择合适的治疗技术。

*治疗疗程：预估康复治疗的总疗程。

*注意事项与禁忌症。

*多学科协作：对于复杂病例，应组织康复医师、治疗师、护士、营养师、心理医师等多学科团队（MDT）进行会诊，共同制定治疗计划。

2.康复治疗实施：

*治疗师应严格按照制定的治疗计划执行，操作前向患者解释治疗目的、方法及可能出现的不适，取得患者配合