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社区糖尿病患者健康管理办法(试行)

为进一步规范社区糖尿病患者健康管理服务，提升患者血糖控制水平，降低并发症发生风险，保障居民健康权益，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国2型糖尿病防治指南（2021年版）》及相关政策要求，结合本社区实际，制定本管理办法。

一、管理对象

本办法适用于本社区常住居民（居住≥6个月）中，经二级及以上医院或社区卫生服务中心确诊的2型糖尿病患者（年龄≥18周岁）。

（一）纳入标准

1.新确诊患者：首次在本社区卫生服务机构建立居民健康档案，且提供二级及以上医院或本机构出具的糖尿病确诊证明（符合WHO糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，伴典型糖尿病症状）。

2.迁入患者：从外社区迁入本社区，持有原管理机构出具的糖尿病患者健康管理档案及近期随访记录。

（二）退出标准

1.迁出本社区：患者户籍或常住地址迁出本社区管辖范围，且连续3个月未在本社区接受健康管理服务。

2.死亡：经社区卫生服务机构核实患者已死亡。

3.失访：连续6个月无法通过电话、上门等方式联系到患者，且未主动到社区卫生服务机构接受服务。

4.其他：因疾病终末期或严重精神障碍等原因无法配合管理，经家庭医生团队评估后报社区卫生服务中心备案。

二、管理目标

1.规范管理率：年度内规范管理的糖尿病患者数占社区