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神经性皮炎量表

一、基本信息采集

（本部分由患者或家属填写，用于建立个体健康档案，仅用于临床评估，严格保护隐私）

1.一般信息

姓名（可选）：_________

性别：□男□女

年龄：_________岁（儿童患者需标注具体年龄，如6岁）

就诊日期：_________年_________月_________日

联系方式（可选）：_________（仅用于随访提醒，非必填）

2.病史信息

病程：□＜1个月□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□1-3年□＞3年

首次发病年龄：_________岁（若为复发性，填写首次发作年龄）

既往治疗史（可多选）：

□未系统治疗□外用糖皮质激素（具体药物：_________；使用频率：_________）

□钙调神经磷酸酶抑制剂（具体药物：_________；使用频率：_________）

□抗组胺药物（具体药物：_________；使用频率：_________）

□光疗（类型：_________；疗程：_________次）

□其他（请注明：_________）

诱发或加重因素（可多选）：

□精神紧张/焦虑□局部摩擦（如衣领、腰带刺激）□饮食（辛辣/酒精/海鲜等，具体：_________）

□环境变化（干燥/高温/尘螨等）□睡眠不足□其他（请注明：_________）

二、主观症状评估（患者自我评分）

（以下问题基于“最近7