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肾镜知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________岁

住院号：__________病区/床位：__________科__________床

主管医师：__________责任护士：__________联系电话（患者/家属）：__________

一、术前诊断与病情评估

经系统检查（包括但不限于泌尿系超声、CT平扫+三维重建、静脉肾盂造影、肾功能检测、尿常规及尿培养等），结合您的主诉（如反复腰痛/血尿/排尿不适等）及病史（如既往结石发作史、手术史、代谢性疾病史等），目前诊断为：__________（例：右肾铸型结石并中度肾积水；左输尿管上段结石并左肾轻度积水；双肾多发结石合并尿路感染控制后）。

您的肾脏功能目前评估为：__________（例：血肌酐__________μmol/L，肾小球滤过率__________ml/min/1.73m2，提示肾功能__________（正常/轻度异常/中度异常））。泌尿系影像学显示结石最大径约__________cm，位于__________（肾盏/肾盂/输尿管连接部），伴__________（无/轻度/中度/重度）肾积水，肾实质厚度约__________mm（正常肾实质厚度＞10mm）。尿培养结果提示__________（无细菌生长/__________菌感染，已