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十二指肠镜下胆道扩张术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

一、拟施手术/操作名称

十二指肠镜下胆道扩张术（含必要时胆道支架置入术）

二、手术/操作目的及必要性

您因（简要描述病情，如“胆总管下段吻合口狭窄伴梗阻性黄疸”“胰头癌导致胆道梗阻”“慢性胰腺炎继发胆管狭窄”等）收入院。当前检查显示（具体阳性结果，如“MRCP提示胆总管中段局限性狭窄，狭窄段长约1.2cm，近端胆管扩张至1.5cm”“超声内镜见胰头部占位，侵犯胆总管下段”），已导致胆汁排出受阻，出现（具体症状，如“皮肤巩膜黄染、尿色加深”“反复右上腹疼痛伴发热”“肝功能异常（总胆红素68μmol/L，直接胆红素42μmol/L）”）。

十二指肠镜下胆道扩张术是通过十二指肠镜经消化道自然腔道进入十二指肠降段，找到胆管开口（十二指肠乳头），在X线透视引导下将导丝越过胆道狭窄段，利用球囊或探条对狭窄部位进行机械扩张，以解除胆道梗阻、恢复胆汁正常引流的微创操作。该操作可有效缓解黄疸、降低胆管内压力、改善肝功能，并为后续治疗（如支架置入、肿瘤综合治疗）创造条件。若不及时干预，持续胆道梗阻可能导致胆汁性肝硬化、反复胆管炎甚至感染性休克，严重影响生活质量及预后。

三、适应症与禁忌