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四肢静脉血栓介入溶栓术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

临床诊断：__________（如左下肢急性深静脉血栓形成/右上肢深静脉血栓形成等）

经治医师已详细向您及家属告知目前病情、诊疗方案及相关风险，现针对拟实施的“四肢静脉血栓介入溶栓术”（以下简称“本手术”）相关事项，进行充分沟通与说明，请您仔细阅读并理解以下内容：

一、您当前的病情与选择本手术的必要性

您因__________（简要描述病史，如“左下肢肿胀伴疼痛5天，超声提示左股静脉至腘静脉完全闭塞，D-二聚体显著升高”）就诊。目前医学上对四肢静脉血栓（尤其是急性期或亚急性期血栓）的核心治疗目标是：尽快清除或溶解血栓，恢复静脉血流，降低血栓后综合征（如长期肢体肿胀、皮肤色素沉着、溃疡）的发生风险；同时预防血栓脱落引发肺栓塞（严重时可危及生命）。

经评估，您的血栓处于__________（急性期/亚急性期，通常急性期指血栓形成≤14天，亚急性期指15-30天），此阶段血栓结构较松散，溶栓药物易渗透，介入溶栓的效果较好。若拖延治疗，血栓可能机化（与血管壁粘连固定），后续再通难度显著增加，且血栓脱落风险持续存在。

目前您的血栓范围涉及__________（如“左侧髂静脉-股静脉-腘静脉”