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医务人员手卫生规范手卫生管理制度

为进一步规范医务人员手卫生行为，预防和控制医院感染发生，保障患者与医务人员职业安全，依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医院感染管理办法》等国家规范，结合本院实际运行要求，制定本制度，所有在本院从事医疗、护理、医技、工勤、实习、进修等相关工作的人员，均须严格遵守本制度要求。

一、组织管理与各级人员职责

（一）组织架构

全院手卫生管理工作隶属于医院感染管理委员会，设立专项手卫生管理工作组，组长由分管医疗与院感工作的副院长兼任，副组长由感染管理科主任、护理部主任、医务科主任兼任，成员涵盖设备科、后勤保障部、信息科、财务科、各临床医技科室主任与护士长，工作组负责统筹全院手卫生管理的制度制定、经费保障、问题协调、考核奖惩等核心工作，每季度召开1次专题工作会议，梳理阶段性问题，部署改进工作。

（二）各级部门与人员职责

1.感染管理科：作为全院手卫生管理的牵头部门，负责制定年度手卫生管理工作计划，落实全院手卫生依从性、正确率、微生物学监测工作，定期汇总分析监测数据，向管理工作组反馈问题并提出整改方案；负责组织全院性手卫生培训，编写培训素材，考核全院培训效果；负责对接临床科室，指导科室解决手卫生设施配置、流程优化等问题。

2.医务科、护理部：负责将手卫生管理要求纳入医务人员日常管理，督促临床科室落实手卫生制度，配合感染管理科开展考核与奖惩