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医院病历书写规范与质量控制手册（执行版）

第1章总则与职责界定

1.1规范制定依据与适用范围

本规范严格遵循国家卫健委发布的《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（2.0版）》及《医疗质量管理办法》等法律法规，旨在统一全院病历书写标准，确保医疗文书的真实性、准确性、完整性和及时性，为医疗活动提供可靠依据。适用范围涵盖医院所有临床科室（如内科、外科、儿科、妇产科等）、医技科室（如检验科、影像科、病理科）及行政支持部门，无论采用纸质病历还是电子病历系统，均须严格执行。

规范制定依据中特别强调了上级医疗机构病历质控中心的指导意见，以及本院既往病历抽查中发现的共性问题，确保制度具有针对性和可操作性。适用范围明确界定为全院医务人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、护师、药师、检验师、影像技师、病理技师及行政管理人员，涵盖门诊、住院、急诊及会诊场景。在适用范围执行中，强调跨科室协作病历（如多学科诊疗MDT记录）的完整性，要求全科医生与专科医生、护士之间必须签署书面协作确认单，明确责任分工。

本规范适用于医院内部所有病历归档、借阅、销毁及信息化存储流程，任何科室私自修改、伪造病历的行为均视为严重违反规定，将直接触发问责程序。

1.2医疗质量与安全管理体系

医院已建立“三级病历质控体系”，由院级质控办、科室质控员、个人自查构成，质控频率为每日晨会通报、每周质控会议分析及每月