四肢动脉狭窄支架植入术知情同意书.docxVIP

四肢动脉狭窄支架植入术知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________

诊断：___________（如：左下肢股浅动脉重度狭窄伴间歇性跛行；右上肢肱动脉粥样硬化性狭窄合并静息痛等）

目前主要症状及体征：___________（需具体描述，如“左下肢行走50米即出现小腿酸胀疼痛，休息后缓解；右足背动脉未触及，皮温较对侧低2℃”等）

二、手术必要性说明

您目前因___________（病因，如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、外压性狭窄等）导致___________（具体动脉，如左股浅动脉、右肱动脉）管腔狭窄，狭窄程度经___________（检查手段，如CT血管造影/CTA、数字减影血管造影/DSA、超声多普勒）评估为___________%（如75%、90%），已造成___________（血流动力学影响，如远端动脉收缩压较对侧降低30mmHg以上、踝肱指数ABI≤0.6）及___________（临床症状，如间歇性跛行距离＜100米、静息痛夜间需口服止痛药、皮肤营养障碍/毛发脱落/指端溃疡）。

经我科多学科讨论（或上级医师查房评估），目前保守治疗（包括抗血小板、调脂、扩血管药物及运动康复训练）已无法有效改善症状，且若不及时干预，可能进展为_______