2026年医疗远程会诊服务协议.docx

2026年医疗远程会诊服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

联系方式：[联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名/接收会诊医疗机构全称]

法定代表人/负责人（若为机构）：[姓名]

地址：[患者住址/接收会诊医疗机构注册地址]

统一社会信用代码/身份证号：[患者身份证号/接收会诊医疗机构统一社会信用代码]

联系方式：[联系电话/机构联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙