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2025年病历书写与医疗文书管理手册

第1章病历书写规范与核心要素

1.1病历书写的基本原则与法律意义

病历是医疗活动的法律证据，具有法定性和唯一性，任何变更必须遵循“谁书写、谁负责”的原则，严禁任何形式的涂改或补记。核心原则包括客观真实、全面准确、及时完整、规范用语，其中“及时”意味着从患者入院至出院的全过程中，记录必须不间断且符合时效要求。

法律意义在于确立医患双方的权利义务边界，若因病历书写不规范导致纠纷，医疗机构需承担举证不能的败诉风险，甚至面临行政处罚。基本原则还强调“病历书写是医疗行为的一部分”，医生在书写病历时必须保持与临床诊疗行为的一致性，不能出现前后矛盾。必须遵循诊疗规范，病历内容应反映真实的诊疗经过，不得随意添加、删除或修改，确保医疗行为的可追溯性。

1.2电子病历与纸质病历的规范化管理

电子病历系统应具备完整的审计追踪功能，记录所有患者的操作行为，确保操作可追溯、不可篡改。电子病历的保存期限不得少于30年，且需符合《电子病历应用管理规范（试行）》中关于电子档案存储的技术要求。

纸质病历需按规定装订成册，并建立专册，保存时间不少于15年，同时需与电子病历数据同步归档。电子病历系统需支持多人协作编辑，但必须保留原始草稿和修改痕迹，确保修改过程可被审计追踪。电子病历的传输需经过医院信息科审核，确保数据传输的安全性和完整性，防止数