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病理科医疗质量与安全督查表

一、总则

1.1编制目的

为持续改进病理科医疗质量，保障患者安全，规范督查行为，依据《医疗质量管理办法》《病理科建设与管理指南》等法规，制定本督查表，作为院级、科级日常督导、专项抽查及等级评审的量化工具。

1.2适用范围

本督查表适用于医院质量与安全管理部门、病理科自我质控小组及受委托的第三方评价机构，对病理科全流程质量与安全进行系统检查、评分与反馈。

1.3督查原则

客观量化：以数据、记录、现场追踪为依据，减少主观判断。

风险导向：聚焦高风险环节，优先检查危急值、术中冰冻、细胞学阳性病例。

闭环管理：发现问题即时记录、限期整改、追踪复核。

持续改进：结果纳入科室月度质量指标，与绩效挂钩。

二、督查项目与评分标准

2.1分值结构

总分1000分，设否决项（★）与评分项；否决项出现任意1项即判定为“不合格”，不再计分；评分项按A档（完全达标，系数1.0）、B档（部分缺陷，系数0.6）、C档（明显缺陷，系数0）赋分。

2.2检查路径

采用“资料核查＋现场追踪＋人员访谈”三线并行，每条款至少抽查10份记录，不足10份全查；冰冻及细胞学阳性病例抽查周期为近3个月。

2.3督查表正文

序号

督查要点

检查方法

评分标准

分值

得分

备注

1

组织制度与岗位职责

60

1.1

质量与安全管理小组成立文件、年度工作计划、月度会议纪要齐全

查红头文件、计划、