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树脂充填同意书.docx

树脂充填同意书.docx

    树脂充填同意书

    一、患者基本信息

    姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁身份证号码：________________________

    联系电话：____________________就诊科室：口腔内科/全科就诊日期：______年______月______日

    牙位标记（国际牙科联合会FDI法）：□11□12□13□14□15□16□17□18

    □21□22□23□24□25□26□27□28

    □31□32□33□34□35□36□37□38

    □41□42□43□44□45□46□47

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