护理文书规范化写作.pdfVIP

护理文书书写规范

为深入规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、精确、及时、完整地

记录患者病日勺动态变化，增进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，

适应《医疗事故处理条例》及其配套文献日勺规定，遵照卫生部有关在医疗机构推

行表格式护理文书H勺告知、参照省卫生厅下发日勺《病历书写规范》2（023版）并结

合我院护理电子病历的运行状况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2023

年修订口勺《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写H勺基本规定

1.护理文书书写应当客观、真实、精确、及时、完整、清晰。

2.护理文书书写应使用中文和医学术语。防止使用自编略语、俗语、习惯语。通

用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书的眉栏应逐项填全，详细内容根据患者病等进行填写。

4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完毕，字迹工整、清晰，内容简要

扼要、表述精确、语句通顺、标点对H勺、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）

时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将对日勺文字书写其后，不得用刮、

粘、涂等措