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血透室用药错误防范不到位整改措施

现存问题系统梳理与根本原因分析

血透室作为终末期肾病患者的重要治疗单元，其用药安全直接关系到患者生命健康。近期通过科室自查、院级质控检查及不良事件上报数据复盘，发现本科室在用药错误防范环节存在以下突出问题，经多学科讨论（医生、护士、药师、质控专员），明确根本原因如下：

（一）用药全流程关键节点存在漏洞

1.医嘱环节：部分医生开具透析相关用药时，未充分考虑患者残余肾功能、药物代谢特性（如低分子肝素的剂量需根据体重、APTT调整）及与其他治疗（如血液灌流、滤过）的相互作用，存在“经验性用药”倾向；护士转抄医嘱时，偶发因笔误或系统同步延迟导致剂量、频次错误（如将“低