居民消化道肿瘤免费筛查个案登记表.docxVIP

居民消化道肿瘤免费筛查个案登记表

|基本信息|详情|

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|姓名|[具体姓名]|

|性别|[男/女]|

|年龄|[X岁]|

|出生日期|[具体年月日]|

|身份证号|[具体18位身份证号码]|

|联系电话|[手机号码]|

|家庭住址|[详细居住地址]|

|工作单位|[单位名称]|

|职业|[具体职业]|

|民族|[民族名称]|

|文化程度|[小学/初中/高中/大专/本科/硕士/博士等]|

|婚姻状况|[未婚/已婚/离异/丧偶]|

|健康史|详情|

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|既往疾病史|是否患有其他疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等），若有，请详细记录疾病名称、诊断时间、治疗情况。例如：高血压，2015年诊断，目前规律服用硝苯地平缓释片控制血压。|

|手术史|是否进行过手术，记录手术名称、时间、原因。如：阑尾切除术，2018年5月，因急性阑尾炎。|

|外伤史|有无重大外伤经历，记录外伤时间、部位、治疗情况。例如：2020年8月，右下肢骨折，保守治疗。|

|输血史|是否有输血经历，记录输血时间、原因、输血量。如：2019年3月，因消化道出血输血400ml。|

|过敏史|记录是否对药物、食物等过敏，过敏的具体物质及过敏反应。如：对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒。|

|家族肿瘤病史|家族中