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手卫生依从性改进措施

第一章现状与差距

1.1基线数据

2023年7月—9月，某三级甲等综合医院（床位1200张）采用WHO手卫生五时刻观察表，对18个住院病区、手术室、ICU、门急诊进行隐蔽式盲查，累计观察14680次，整体依从率47.3%，其中接触患者前38.1%、无菌操作前41.7%、接触患者后52.4%、接触患者环境后39.8%、接触血液体液后78.9%。

1.2高频缺失场景

①08:00—09:30晨间交接班；②12:00—13:00连台手术间隙；③17:30—18:30夜班接班；④抢救车推入病房5min内；⑤床旁超声、POCT床旁检测。

1.3根因鱼骨图（节选）

人员：实习进修人员占比28%，培训覆盖率仅61%；

设备：病区42%床单元未配备速干手消，ICU手消液支架7d内损坏率18%；

制度：原《手卫生管理制度》2017版，未与2022版《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》对接；

环境：骨科牵引床间距0.8m，抢救时3人以上无法同时站立于洗手池旁；

激励：绩效方案中手卫生权重2%，违规无经济处罚。

第二章目标与指标

2.1总体目标

12个月内把全院手卫生依从率提升至≥80%，ICU、手术室、血液科三个重点科室≥90%。

2.2分阶段指标

Q1：依