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我院手卫生依从性差根本原因分析与整改效果

第一章现状与问题溯源

1.1事件背景

2023年7—9月，我院连续发生3例导管相关血流感染（CLABSI），其中2例药敏结果提示多重耐药鲍曼不动杆菌。院感科立即启动二级预警，对48h内所有侵入性操作进行回溯。调阅2023年1—9月手卫生暗访数据：依从率42.7%，正确率38.4%，显著低于《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》≥70%的红线。

1.2数据核实方法

1.2.1观察工具：采用WHO“5时刻”直接观察法，由2名经省级培训合格的观察员交叉记录，Kappa值0.82。

1.2.2样本量：依据《医院感染管理规范》WS/T312-2023，设定精度5%、置信度95%，计算最小样本806次，实际完成818次。

1.2.3盲法控制：观察员不提前告知科室，统一佩戴“质量督导”胸牌，避免霍桑效应。

1.3关键发现

①接触患者前依从率最低（28.9%）；②夜班（20:00—08:00）依从率仅31.4%；③实习医生群体依从率19.6%；④口袋私带手消液使用率7.3%；⑤62%的“未执行”归因于“手套替代手卫生”。

第二章根本原因分析（RCA）

2.1组建团队

分管副院长任组长，成员包括院感科、护理部、医务科、信息科、总务科及3名临床一线护士长，共