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护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图

表等资料的总和。护理文书是疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿

于疗护理的全过程，是衡量疗、护理质量的重要标准和法定性文

件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管

理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

（一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

（二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。

（三）由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科

室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经疗机构确认，具备胜任本

科室工作能力后方可书写护理记录。

（四）