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卫生院医保管理规章制度范文

第一章组织管理体系

第一条为规范本卫生院基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保，以下简称“医保”）服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法规及上级医保部门要求，结合本单位实际，制定本制度。

第二条成立医保管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保科、医务科、财务科、药剂科、护理部等部门负责人。领导小组履行以下职责：

（一）统筹协调医保政策落实，研究解决医保管理中的重大问题；

（二）审议本单位医保管理制度、考核方案及违规事件处理意见；

（三）监督医保服务质量，定期听取医保工作汇报，组织开展医保政策培训；

（四）对接上级医保行政部门及经办机构，落实医保改革任务。

第三条设立独立的医保科，作为医保管理专职部门，配备3名及以上专职工作人员（含科长1名），具体负责医保日常管理工作。医保科主要职责包括：

（一）宣传贯彻医保政策，组织院内医保培训，指导临床科室规范医保服务；

（二）审核医保患者诊疗项目、费用明细及病历资料，确保符合医保支付范围；

（三）负责医保费用申报、结算及与医保经办机构对账，处理费用争议；

（四）监控医保指标运行（如次均费用、自费比例、目录外费用占比等），定期分