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医疗保险业务与政策手册（执行版）

第1章总则与适用范围

1.1政策制定背景与法律依据

本手册的制定旨在落实国家医疗保障局关于深化医疗保障制度改革、构建多层次医疗保障体系的战略部署，响应《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中关于“建立以家庭为单位、个人account为基础的多层次医疗保障制度”的立法要求。依据《中华人民共和国社会保险法》第四十四条规定，用人单位和个人必须依法参加社会保险，确保参保人员依法享受基本医疗待遇，这是本手册执行的根本法律基石。

结合当前我国医疗费用控制目标（即“三减三控”：合理诊疗、合理用药、合理检查，控制医疗费用不合理增长），手册明确了建立医保基金监管长效机制的必要性，以应对日益复杂的医疗欺诈与道德风险挑战。参考《国家医保局关于推进医保支付方式改革试点工作的指导意见》（医保发〔2022〕1号），手册将重点阐述按病种付费（DRG/DIP）支付方式在区域内的落地应用标准，这是提升医保基金运行效率的关键举措。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第739号）第四十一条，任何单位和个人不得伪造、变造、隐匿、销毁或者非法倒卖医疗保障基金使用凭证，任何单位和个人不得非法侵占、挪用医疗保障基金，本章节对此进行了详细界定。

结合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条，对于违反规定的行为，将依法给予警告、罚款、暂停或者取消医疗保障基金使用单