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医疗安全不良事件主动报告制度及流程

医疗安全不良事件主动报告制度以保障患者安全、提升医疗质量为核心目标，通过建立规范化、系统化的报告体系，鼓励全体工作人员及相关方主动识别、上报潜在或已发生的医疗风险事件，推动从“事后处理”向“事前预防”的管理模式转变。

一、基本定义与分类标准

医疗安全不良事件指在医疗活动中（含诊疗、护理、药事、检查、后勤保障等环节），因诊疗行为、环境设施、管理流程、人员操作等因素导致或可能导致患者损害、医护人员职业暴露、医疗秩序紊乱或财产损失的非预期事件。根据事件性质、后果严重程度及影响范围，分为以下六类：

1.患者安全类事件：包括但不限于患者跌倒/坠床（含非计划拔管）、误吸/窒息、压疮（非难免性）、身份识别错误（含手术部位错误、标本错误）、非预期的患者伤害（如烫伤、约束不当）、走失/自杀倾向或行为等。

2.医疗质量类事件：涵盖手术并发症（非已知风险）、围手术期管理缺陷（如术前评估不足）、危急值处理延迟或遗漏、病历书写/归档错误（含电子病历数据异常）、多学科会诊执行不到位、诊疗方案偏差（如过度治疗或治疗不足）等。

3.药品与医疗器械类事件：包括用药错误（发错药、剂量错误、配伍禁忌、给药途径错误）、高警示药品管理疏漏（如未双人核对）、患者药物不良反应（含严重过敏反应）、医疗器械故障（如手术器械功能异常、监护设备报警失效）、植入性器械追溯信