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医保基金使用监管自查制度及流程

一、总则

本制度依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，结合本机构医疗服务实际制定，旨在规范医保基金使用行为，防范基金使用风险，保障基金安全，维护参保人员合法权益。适用于本机构所有涉及医保基金使用的科室、岗位及人员，涵盖门诊、住院、检查检验、药品耗材使用、费用结算等全流程环节。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

成立医保基金使用监管自查领导小组（以下简称“领导小组”），由机构主要负责人任组长，分管医保、财务、医务的负责人任副组长，成员包括医保管理部门、医务科、财务科、药学部、信息科、审计科等部门负责人。主要职责为：

1.统筹部署自查工作，制定年度自查计划，明确重点领域与时间节点；

2.审定自查方案、问题整改清单及责任追究意见；

3.研究解决自查过程中涉及多部门的复杂问题，协调资源保障自查工作推进；

4.定期向机构管理层汇报自查进展及整改成效，接受上级医保部门监督指导。

（二）工作专班

领导小组下设医保基金使用监管自查工作专班（以下简称“工作专班”），由医保管理部门负责人任组长，成员包括医保审核员、临床医保协管员、财务稽核员、信息系统管理员等专业人员。主要职责为：

1.拟定具体自查方案，细化检查指标与操作标准；

2.组织实施自查工作，通