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医疗机构病案管理制度

为规范医疗机构病案管理工作，保障医疗质量安全，维护患者合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖纸质病案与电子病案两种形式。

第一章管理职责划分

本机构实行“分级负责、协同管理”的病案管理机制，明确各部门及人员职责，确保病案全生命周期管理规范有序。

第一节病案管理部门

设立独立的病案管理科（室），作为病案管理的核心职能部门，负责病案的收集、整理、质控、归档、保存、借阅及信息化管理等全流程工作。具体职责包括：

1.制定并完善病案管理制度、操作流程及质量标准，报医务部门审核后组织实施；

2.组织临床、护理、检查检验等科室开展病案书写规范培训，每年不少于4次专题培训；

3.对出院病案进行集中回收、分类整理，核查病案完整性及书写规范性，对缺失或书写不合格的病案进行登记并反馈至责任科室；

4.负责病案编码工作，指派具备编码资质的专职人员按照国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）等标准完成疾病与手术编码，编码准确率不低于98%；

5.管理病案库房及电子病案系统，确保纸质病案存储环境符合《医院档案