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医保基金规范使用安全质量目标及管理细则2026年

第一章总则

为全面深化医疗保障制度改革，切实保障2026年度医疗保障基金（以下简称“医保基金”）的安全、规范、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局关于医保基金精细化管理的相关要求，结合当前医疗保障事业发展形势及定点医疗机构运行实际，特制定本管理细则。本细则旨在构建全领域、全流程、全方位的基金监管防线，明确安全质量目标，压实管理责任，确保医保基金真正用于减轻群众就医负担，促进医疗卫生资源合理配置。

本细则适用于所有定点医疗机构及其工作人员在医疗服务过程中涉及医保基金使用的全部行为。管理原则坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，强化“源头治理、过程严管、后果严惩”，推动医保管理从“被动监管”向“主动自律”转变，从“人工审核”向“智能监控”转变，从“费用控制”向“价值医疗”转变。

第二章医保基金安全质量目标体系（2026年度）

为实现医保基金使用的规范化与精细化管理，确立2026年度安全质量核心目标体系。该体系涵盖基金运行安全、医疗服务质量、费用控制效能及数据治理水平四大维度，具体指标如下：

目标维度

核心指标名称

2026年度目标值

指标定义与计算方式

考核意义

基金运行安全

医保基金违规率

≤0.3%

查实违规追回资金总额/医保结算资金总额×100%

衡量机构合规经营水平